Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.
À l’attention de [Nom de l’entreprise], [Adresse de l’entreprise] :
Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :
Commandé le / reçu le : _________________________
Nom du consommateur : _________________________
Adresse du consommateur : _________________________
Signature (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :
Date : _________________________